骨髓移植 之 過五關 斬六將
作者：黃懷萱
骨髓移植，其實就是造血幹細胞移植。按照幹細胞來源不同，可以分成「自體」和「異體」兩大類。
固態器官的移植很直覺，但血液器官的移植，讓大部分的人都感到抽象。因為造血幹細胞位在骨髓裡面，過去為了收集造血幹細胞，唯一的方式是「抽骨髓血」；但現在因為藥物和技術的發展，我們可以利用某些藥物把造血幹細胞從骨髓裡催出來，讓他跑到周邊血液裡，而我們只要「抽血」就能取得造血幹細胞。
而造血幹細胞的接受者，其實不需要進開刀房。只要把處理好的造血幹細胞，像「輸血」一樣輸到病人體內。造血幹細胞自己就會找到回家的路（
之前的文章提到過，「自體造血幹細胞移植」重點是移植前的「化療」；而「異體造血幹細胞移植」，才是大部分人腦海裡會想到的「骨髓移植」（這就真的有從他人身上拿東西下來，放到病人身人啊）。
接下來，這裡要講的，主要是「異體造血幹細胞移植」的過程中，會遇到的問題。
在移植的過程中，會遇到許許多多的困難。通常我們可以把他們用一句話來形容：『過五關、斬六將』。
是那五關呢？
- 移植前化學治療：又叫「前處理化學治療」，英文是「conditioning chemotherapy」。
- 造血幹細胞輸注順利，第一周沒有出現超急性排斥。
- 造血幹細胞成功植入。
- 停掉抗排斥藥。
- 移植後五年存活。
至於六將，就是我們希望能一一克服的事情：
- 細菌感染
- 黴菌感染
- 病毒感染
- 急性排斥
- 慢性排斥
- 疾病復發
接下來就讓我們一一來說明吧！
移植前化學治療
在一些中文的資料上，有時會稱作「前處理化學治療」，英文是「conditioning chemotherapy」。
為什麼移植前要做「化學治療」呢？
因為若是直接輸注造血幹細胞的話，骨髓裡已經被原有的造血細胞們佔滿，沒有多餘空間。再來，身體本身的免疫系統，也會視這些「異體造血幹細胞」為外來物，攻擊他們，把他們清除。因此，要先做化學治療，把骨髓清出個空間、把免疫力抑制下來，外來的造血幹細胞才有空間可以生長。
過去，藥物選擇比較少，只能用很高劑量的化學療來達成骨髓抑制的效果，這類型的化學治療叫作「骨髓殲滅型化學治療」。但是高劑量化療不是每個人都受得了，因此，早期的異體造血幹細胞移植，只有年輕力壯的病人，才有機會接受這個治療。
現在，有一些化療藥物，打起來對病人而言比較輕鬆，這類型的化學治療，叫「減量型化學治療」。雖然藥物劑量減少、毒性降低，但造血幹細胞成功植入的機率和骨髓殲滅型化學治療差不多，也因此，讓更多病人有機會接受異體造血幹細胞移植，而讓疾病獲得長期控制。
然而，不同的化療藥物，副作用也不盡相同。除了常見的噁心、嘔吐、掉頭髮，血球降低時，感染發燒、出血流血、和貧血也都會發生。有的人會對藥物有過敏反應，或是發生藥物特定的副作用，如：肺纖維化、血尿等。
當病人順利地做完移植前的化學治療，他就過了第一關。
造血幹細胞輸注順利
捐贈者和病人之間，雖然已經做過配對，但對於免疫系統，仍有許多我們未完全瞭解。在輸注前，我們會給預抗排拆藥，預防超急性排斥發生。常用的藥物如：兔子血清（antithymocyte immunoglobulin，ATG）、環胞靈（cyclosporine）、和小黃莓（methotrexate）。以目前的醫療，超急性排斥已經很罕見。
造血幹細胞成功植入
許多狀況都會影響造血幹細胞植入，像是：移植前病人的疾病狀態，病人本身的骨髓環境，移植細胞數目夠不夠......等，都會影響造血幹細胞是否能成功植入。通常，以移植那天當作第 0 天來計算，移植後若有打白血球生長激素的話，大概移植後第 14 天到第 21 天白血球會長起來（若沒打白血球生長激素的話大約要六周）。血球長起來後，會做骨髓檢查，來確認骨髓裡的細胞狀態，看看外來的造血幹細胞是否有功成植入。若有的話，就恭喜！又過一關囉！
但移植後，才是人生的開始。（也才是『六將』將要出現的開始）
停掉抗排斥藥
從幹細胞輸注的那天，就是病人要開始面對『六將』的開始。
複習一下，六將有：細菌感染、黴菌感染、病毒感染、急性排斥、慢性排斥、和疾病復發。
和一般的化學治療一樣，接受異體造血幹細胞移植的病人，也會發生細菌感染和黴菌感染。這些感染隨時都可發生，嚴重時甚至會要人命。而移植最特別的，是會發生「病毒感染」。
病毒感染在一般的化學治療時，並不常發生。但在移植病人身上，因為免疫系統被抑制，那些原來住在病人身上、平時和平共處的，就會出來作怪，像是：巨細胞病毒（CMV）、EB 病毒（EBV）、疱疹病毒（HSV）、水痘病毒（VZV 就是帶狀疱疹病毒）、BK 病毒（BKV）、JC 病毒（JCV）。
這些病毒不一定會發生；但發生時，會相當地難搞。有時甚至會需要使用自費的藥物來處理
然而對於「排斥」，大家是又愛又恨。有排斥，通常暗示著，重建起來的外來免疫系統，會將病人原來的細胞，包括癌細胞在內，視為「外來物」攻擊。但，排斥的症狀卻也讓病人感到相當地不舒服。如何將排斥控制在可忍受的範圍內，就要靠經驗了。通常，病人都要有個心理準備，『排斥會跟著一輩子』。要有終身與排斥和平共處的心理準備。
按排斥發生的時序，一百天內發生的是「急性排斥」；一百天後發生的為「慢性排斥」。
急性排斥，常見的有：起紅疹，嚴重的會變成水泡有如燒燙傷病患；腸胃不適，嚴重甚至會上吐下潟；肝臟的排斥會造成肝功能上升，嚴重時會發生黃疸。第一度和第二度的急性排斥算是可忍受，但第三度的急性排斥，就需要加強抗斥藥，甚至需要使用自費藥物來控制，以防止排斥進展下去。若進展到第四度排斥，以目前的醫療技術，是很難存活，除非有奇蹟發生。
至於慢性排斥，常見的有：眼乾、口乾、口腔發炎、外陰部發炎、皮膚變化（皮膚變黑，毛髮變少變細，指甲變脆弱）、肝硬化、消化道硬化吸收不良、肺部排斥（嚴重時會全日離不開氧氣桶和呼吸器）、腎功能受損、免疫功能低下易感染。也因此，並不是每位病人都能在移植後半年左右，順利停掉抗排斥藥。部分病人甚至要終身服用。
移植後五年存活
移植最主要的目的就是：『降低復發機率』。
過去已經有些研究，知道血液癌症帶有某些染色體變位或基因突變時，病人的復發率很高。而某些病人，若是已知帶有這些染色體變位或基因突變的話，醫師們會在病人達到第一次完全緩解時，設法找尋合適捐者，安排異體造血幹細胞移植；期待使用化療以外的方式，來降低病人復發的機會。
以過去的經驗，復發大多發生在移植後前兩年。若是移植五年後，復發率就很低。如果能達到五年這關，大致移植的『五關』就幾乎都順利通過。（這就可以好好地恭喜病人囉～）
結語
異體造血幹細胞移植，很多病人都誤以為，移植後就天下太平，什麼都不用煩惱了
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