『急性淋巴性白血病』有幾種？

急性淋巴性白血病（acute lymphoblastic leukemia，特別強調是 -blastic，縮寫為ALL），雖說診斷是『一個』病，但實際上每個病人都不一樣。有的病人對治療很有效，有的病人則是很難治癒。從上個世紀開始知道急性白血病分成骨髓性和淋巴性時，血液病理學家們就很努力地想把病人分類分群。以下我們會簡單介紹幾個常聽到的分類方式。

講分類之前，關於急性淋巴性白血病，你一定要知道它的幾個特性：

• 好發於兒童。
• B 細胞型的較 T 細胞型的常見。
• 在成人的治療成績較兒童差；若有接受治療，兒童的長期存活高達九成。
• 復發常是造成兒童死亡的主因。

下圖是美國 St. Jude Children’s Research Hospital 的兒童血症治療成績。可以發現，從 1968 年以來，他們不斷地改變他們的治療處方。到了 2006-2009 年的 cohort 時，兒童急性淋巴性白血病的五年存活率已經達到 90%！這在癌症治療裡，是相當難得的治療成績。（你可以想像：癌症第四期的病人，五年有九成都會活著。很困難吧！）

然而，到了成人卻變成另一個故事。就算在先進的美國也一樣。

下圖是美國 The Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program 的統計，在美國診斷為急性淋巴性白血病病人的長期存活。可以發現，一到十歲的小孩，治療成績最好；而大於六十歲的老年人，五年存活只有 10% 不到！（可是，老人的發生率也有個小山峰啊...內科醫師崩潰中）

為什麼，同樣的病，不同病人、不同年齡，治療成績相差這麼多呢？

所以，血液病理學家們為了要解決病人個體差異太大的問題，這幾十年來，不斷地努力，把病人細分成許多不同的族群。接下來，要為大家介紹急性淋巴性白血病的分類。

FAB 分類

FAB FBI 分類的全名是『French-American-British Classification』。顧名思義，是由幾位法國、美國、英國的血液病理學家們，一起利用血球的型態做的分類方式，大約在1970年代提。當時，只能用人的肉眼去看這些血液細胞長什麼樣子。對於這些細胞表現什麼蛋白質或是基因，在那個年代，定序、染色體檢查、和流式細胞儀的技術都還未成熟。眼睛與顯微鏡，就是我們唯一的工具。因此，利用細胞型態不同，可以把急性淋巴性白血病分成三大類：

• L1: small uniform blasts。細胞小且型態一致。
• L2: larger, more variable sized blasts。細胞較大且大小不一。
• L3: uniform cells with basophilic and sometimes vacuolated cytoplasm。雖然細胞大小一到，但細胞質較為嗜鹼性與有空泡。

現在，我們知道，當時的L3 指的是現在的「Burkitt leukemia」，目前已被重新分在成熟的 B 淋巴癌裡。這類病人的治療方式，也與 ALL 有著些許不同。

B 細胞與 T 細胞

直到免疫染色法的進步，大家才開始慢慢發現，樣子看起來很相似的淋巴球，其實可以分成兩大類細胞 — B 細胞（即 B 淋巴球）與 T 細胞（即 T 淋巴球）。而 B 細胞與 T 細胞，按照其分化成熟的程度及功能，又可以分成許許多多不同的 B 細胞與 T 細胞。

急性淋巴性白血病，是來自於「不成熟的淋巴球」。但按照其細胞表現的蛋白質不同，還是可以區分成 B 細胞與 T 細胞兩大類。在 B 細胞急性淋巴性白血病裡，也可再按照其表現不同的蛋白質，即暗示著他們不同程度的成熟，分成 early pre-B ALL 和 pre-B ALL ；T 細胞也一樣可以再細分如下表。

WHO 分類

隨著時代進步，後來發現，急性淋巴性白血病的癌細胞，帶有某些特殊的染色體變位。而某些染色體變位，與病人的治療效果相關，可以用來預測病人的預後。於是，在2002年推出 WHO 分類，就開始把染色體變化放入分類的條件中。中間經歷 2008 年的改版，目前最新版是WHO 2016 年版本。

到底，這些染色體異常變化在急性淋巴性白血病裡，又有什麼重要性呢？

在過去 St. Jude Children’s Research Hospital 的研究裡發現，按照染色體異常的變化，可以把病人分成不同族群。而成人與小兒的急性淋巴性白血病，常見的染色體變化分類大致一樣，但比例略有不同。

某些染色體變化，如： BCR-ABL、MLL-AF4，預後較差；但某些染色體變化，對化學治療的效果很好，長期存活較好。

也是因為 St. Jude Children’s Research Hospital 的研究，也造成後來急性淋巴性白血病分類的改變。

大致把近年來，急性淋巴性白血病已知對預後相關的染色體變化整理如下表。Favorable 就是指病人治療效果好，復發率較低的染色體變化；unfavorable 是指治療效果較差，復發率較高的染色體變化；其他的就介於中間。

結語

同樣的病，在不同病人身上，可以看到不同變化。除了染色體變化和基因突變以外，病人對藥物的耐受度、引導性化學治療後殘存的癌細胞量，對於病人的治療也扮演了很重要的角色。相信隨著時代進步，會有愈來愈多的方法，讓醫師們能按病人的個人特性，來做個人化醫療計畫。

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參考文獻及圖片出處：

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